Gemeinschaftspraxis

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Medikament Wirkstärke

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Ich möchte die Corona-Schutzimpfung erhalten*

Ich würde mich auch mit einem Vektor-Impfstoff (z.B. AstraZeneca) impfen lassen

Im Fall bereits erfolgter Impfungen tragen Sie bitte hier die entsprechenden Daten ein:

Datum erste Impfung:

Impfstoff:

Datum zweite Impfung:

Impfstoff:

Bei Grippe-Symptomen kommen Sie bitte aktuell nicht in die Praxis!
Wir kontaktieren Sie bezüglich des weiteren Vorgehens!
Patienten mit grippalem Infekt bitten wir eine FFP2-Maske zu tragen.

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Ich willige in die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß der Datenschutzerklärung ein.*

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Bitte beachten Sie, dass dieses Formular ausschließlich zur Bestellung von Rezepten bzw. Überweisungen vorgesehen ist.
Kommentare, Terminvereinbarungen etc. können daher leider nicht über diesen Weg abgewickelt werden!

Rezeptbestellungen und Folgeüberweisungen können frühestens 24 Stunden nach der Bestellung abgeholt werden!
Bitte Feiertage und Wochenende berücksichtigen!

Die Abholung kann Montag bis Freitag zwischen 8:30 Uhr und 10:30 Uhr,
sowie montags, dienstags und donnerstags zwischen 16:30 Uhr und 17:30 Uhr in der Praxis erfolgen.

Vielen Dank!